Клиническое применение интрапульмональной перкуссионной вентиляции: обзор предметного поля

Клиническое применение интрапульмональной перкуссионной вентиляции: обзор предметного поля

Статья опубликована в Hong Kong Physiotherapy Journal, номер за октябрь 2023

Anwar Hassan, Sidney Takacs, Sam Orde, Jennifer A. Alison, Stephen Huang, Maree A. Milross

Нарушение функции дыхания вследствие острых или хронических респираторных заболеваний представляет собой серьезную проблему как для клиник, так и системы здравоохранения. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ) используется в различных клинических условиях для выведения мокроты, лечения легочных ателектазов и нарушений газообмена. Несмотря на широкое использование ИПВ, клинические рекомендации по ее применению отсутствуют, что может приводить к противоречиям в клинической практике. Целью этого обзора было обобщить методы клинического применения и схемы применения ИПВ, используемые клиницистами и исследователями, чтобы создать методологическую основу использования ИПВ. Для отбора исследований, в которых ИПВ использовалась в стационарных и амбулаторных условиях, был осуществлен двухэтапный систематический поиск. Поиск был проведен по данным баз MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus и Академия Google с 1979 по 2022 год. В обзор были включены исследования с участием пациентов в возрасте старше 16 лет, опубликованные на любом языке. Два рецензента независимо друг от друга просматривали заголовок и аннотацию, обозревали полные тексты статей и извлекали данные. Результатом поиска стали 514 исследований. После удаления дубликатов и нерелевантных исследований критериям включения соответствовали 25 исследований, с общим количеством участников 905 человек. Данная работа стала первым обзором предметного поля, в котором суммируются методы и схемы применения ИПВ в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ), стационарах неотложной помощи (не реанимационных) и амбулаторных условиях на основе доступных исследований. Были отмечены некоторые различия в клиническом применении и предписанных схемах использования ИПВ. Несмотря на различия, были отмечены и систематизированы общие тенденции в клиническом применении и схемах использования ИПВ, что должно облегчить клиницистам начало работы с ИПВ. Хотя клинические рекомендации, основанные на эмпирических данных, предоставить не удалось, в этом обзоре представлена ​​подробная информация о возможностях ИПВ и схемах лечения, что позволяет создать методологическую основу использования ИПВ и закладывает основу для разработки клинического руководства в будущем.

Ключевые слова: очистка дыхательных путей; интрапульмональная перкуссионная вентиляция; ИПВ; перкуссионная вентиляция.

Введение

Нарушение функции дыхания вследствие острых или хронических респираторных заболеваний представляет собой серьезную проблему как для клиник, так и системы здравоохранения.

Пациентам с нарушенной функцией дыхания часто требуется госпитализация, а если респираторное состояние стабильно, то им по-прежнему требуются вмешательства в амбулаторных условиях. Кроме того, частота легочных осложнений, таких как ателектаз легких, пневмония и дыхательная недостаточность, распространена у госпитализированных пациентов и связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. В дополнение к медикаментозному лечению для терапии пациентов с этими легочными осложнениями использовались комбинированные респираторные физиотерапевтические процедуры. Эти физиотерапевтические процедуры направлены на улучшение очищения дыхательных путей и рекрутирование альвеол, тем самым улучшая вентиляцию и газообмен. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ) — это процедура, используемая физиотерапевтами в качестве вспомогательного или альтернативного метода респираторной физиотерапии. ИПВ использовалась в различных клинических условиях у пациентов с различными легочными состояниями для очистки дыхательных путей, лечения или профилактики ателектаза легких, улучшения газообмена и/или дыхательной недостаточности.

ИПВ создается с помощью пневматического устройства, которое обеспечивает высокочастотные субфизиологические дыхательные объемы, которые накладываются на дыхательный цикл пациента или аппарата ИВЛ. Предполагаемые механизмы действия ИПВ заключаются в том, что высокочастотные вдохи вызывают муколизис, а асимметричный (более высокий пиковый поток на выдохе) паттерн дыхательного потока продвигает мокроту к проксимальным дыхательным путям. Кроме того, вдохи с положительным давлением усиливают рекрутирование альвеол. ИПВ используется в отделениях интенсивной терапии, стационарах (не реанимационных) и амбулаторных отделениях уже в течение нескольких десятилетий при различных состояниях, таких как ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, постоперационные состояния (торакальная и абдоминальная хирургия), нейромышечные заболевания и ингаляционные травмы. Несмотря на широкое применение ИПВ, основанные на эмпирических данных рекомендации для врачей по ее применению отсутствуют. Недавние систематические обзоры сообщают о расхождениях в методике и схемах лечения ИПВ, например, часто различаются такие параметры, как дыхательный интерфейс пациента, давление в дыхательных путях, частота, продолжительность процедур и положение пациента во время лечения. Цель данного обзора предметного поля — обобщить методы применения и схемы лечения ИПВ, используемые врачами и исследователями, чтобы создать методологическую основу использования ИПВ.

Методика

Протокол обзора был зарегистрирован на ресурсе Open Science Framework (doi.org/10.17605/OSF.IO/SEFN5). Были выполнены рекомендации руководства PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews – Предпочтительные моменты для представления результатов систематических обзоров и мета-анализов, дополнение для обзоров предметного поля).

Стратегия поиска

Для отбора всех исследований, соответствующих критериям поиска, был проведен двухэтапный поиск по научным публикациям. Первый этап включал поиск в MEDLINE (через платформу Ovid), EMBASE (через Ovid), CINAHL, Scopus и Google Академия по публикациям с января 1979 г. (когда технология ИПВ впервые была представлена) по 2022 г. Вторым этапом осуществлялся вспомогательный поиск путем просмотра списков литературы в соответствующих исследованиях. Поиск по базам данных проводился с использованием ключевых слов и поисковых терминов, характерных для ИПВ, соответствующих клинических состояний и клинических условий. Более детально стратегия поиска описана в таблице S1 в приложении.

Критерии включения

Тип исследования

Отбираемые для этого обзора исследования включали экспериментальные модели, такие как рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), квазирандомизированные испытания, перекрестные рандомизированные исследования, сравнительные исследования, экспериментальные исследования со случайным распределением, проспективные или ретроспективные когортные исследования, исследования случай – контроль и описания клинических случаев. Для включения в обзор рассматривались исследования, опубликованные на всех языках в период с 1979 по январь 2022 года. Аннотации статей, материалы конференций с неполными данными и описания процедур ИПВ были исключены из отбора.

Типы участников исследования

Исследования включали взрослых пациентов (≥16 лет) в стабильном или остром состоянии, которым проводили инвазивную ИВЛ через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, либо неинвазивную ИВЛ, либо спонтанно дышащих пациентов, у которых наблюдалось острое нарушение дыхания либо обострение хронического легочного заболевания. В этот обзор были включены только исследования с участием людей.

Типы процедур

Мы включили все исследования, в которых использовались ИПВ, перкуссионная вентиляция и высокочастотная осцилляция, где эти процедуры главным образом применялись в терапевтических целях. Мы включили исследования, в которых использовались любые пневматические устройства, доставляющие осцилляционные или высокочастотные «порции» воздуха в дыхательные пути/легкие, синонимичные с ИПВ-терапией. Это включает Percussionator®, IPV-1®, IPV-2®, Percussionaire®, Impulsator®, MetaNeb® или систему IMP2®. Исследования, в которых эти процедуры использовались для непрерывной механической ИВЛ, были исключены.

Клинические условия

Мы включили исследования, в которых использовалась процедура ИПВ в отделениях неотложной помощи, например, в стационарах (вне реанимации) и ОРИТ, а также исследования в амбулаторных условиях, например, в амбулаторных отделениях больниц или в учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Для получения данных использовалась программа для поиска исследований и извлечения данных Covidence®. После удаления дубликатов исследований оставшиеся исследования были независимо проверены двумя авторами (Anwar Hassan и Sidney Takacs) путем просмотра названий и аннотаций с последующим извлечением данных включенных исследований. В случае разногласий по поводу включения/исключения исследования или извлечения данных авторы консультировались с третьим рецензентом (Sam Orde) для достижения консенсуса. С авторами подходящих исследований с неполными или недоступными данными (а также в случаях, когда требовалось уточнение данных), связывались по электронной почте для получения дополнительных информации и разъяснений; если ответ не был получен, исследование исключалось.

Извлечение и работа с данными

Данные были извлечены из включенных исследований, которые соответствовали критериям включения. В графическое представление данных вошли такие параметры, как: дизайн исследования, клинические условия, применение ИПВ (показания, противопоказания, стартовые настройки аппарата, интерфейс, положение пациента), схема применения ИПВ (перкуссионная частота, применяемое давление, соотношение I: E, продолжительность процедуры и частота процедур), а также критерии оценки эффективности, используемые в исследованиях (Таблица 1).

Результаты

Всего в результате поиска по базам данных было получено 514 исследований, из которых 190 были дубликатами. После проверки 324 оставшихся статей 269 нерелевантных работ были удалены. Для релевантных 55 статей был проведен анализ их полнотекстовых версий, после чего 30 исследований были исключены по разным причинам (см. Рис. 1). Оставшиеся 25 исследований с 905 участниками соответствовали критериям обзора для извлечения данных (см. Рис. 1).

Характеристики исследований

Среди 25 включенных исследований 14 были проведены в отделениях интенсивной терапии, пять — в отделениях неотложной помощи (не ОРИТ), а остальные шесть — в амбулаторных условиях (Таблица 1). Всего было пять РКИ, семь перекрестных рандомизированных исследований и два экспериментальных исследования, не являющихся РКИ. Остальные исследования были наблюдательными исследованиями, квазиэкспериментальными испытаниями и описаниями клинических случаев (Таблица 1).

Характеристики пациентов

Во включенных исследованиях возраст пациентов варьировался от 17 до 95 лет, примерно 40% из них – женщины. В трех работах пол участников не уточняется. Распространенные клинические состояния включали следующие: ХОБЛ, ателектаз легких, постоперационные состояния (торакальная и абдоминальная хирургия), сепсис, пневмония, легочная консолидация, муковисцидоз, брохоэктазы, ожоги легких (ингаляционные травмы), мышечная дистрофия Дюшенна.

Пациенты с неотложными состояниями в рамках исследования находились либо в больничном стационаре (вне реанимации), либо в ОРИТ (либо со спонтанным дыханием, либо на аппарате ИВЛ). В то же время, участники исследований, находящиеся в амбулаторных условиях, представляли собой клинически стабильных пациентов, в основном с гиперсекреторными заболеваниями дыхательных путей.
Острое обострение ХОБЛ и ателектаз легких (впоследствии хирургического вмешательства, ингаляционной травмы или нахождения на ИВЛ) были наиболее часто лечеными состояниями у пациентов с острыми заболеваниями (вне реанимации) и в ОРИТ, тогда как пациенты со стабильным муковисцидозом и бронхоэктазами проходили лечение в амбулаторных условиях.

Применение ИПВ

Показания к применению

В исследованиях отмечены следующие показания к применению ИПВ: плохой газообмен, ухудшение отхождения секрета из дыхательных путей, ателектаз легких, нарушение легочной функции. В исследованиях в отделениях интенсивной терапии и стационарах при остром течении заболевания ИПВ использовалась для улучшения отведения мокроты, улучшения газообмена и/или рекрутирования ателектатических участков легких. В амбулаторных условиях пациенты получали ИПВ в основном для улучшения отведения мокроты.

Противопоказания

В качестве противопоказаний к ИПВ-терапии во включенных исследованиях были указаны: пневмоторакс, гемодинамическая нестабильность (систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст., тяжелая сердечная аритмия, острый инфаркт миокарда), переломы ребер, пневмонэктомия, эзофагэктомия, кровохарканье, легочное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, травмы лица, неконтактный пациент, а также пациенты в состоянии сознания 8 баллов по шкале Глазго. Перед применением ИПВ следует также принимать во внимание дополнительные противопоказания и меры предосторожности при терапии положительным давлением.

Устройство ИПВ

В исследованиях использовались аппараты Percussionator®, IPV-1®, Percussionaire®,

MetaNeb®, и система IMP2®. Все устройства ИПВ использовались со встроенным небулайзером для создания аэрозоля. В 11 работах в небулайзер добавлялся физиологический раствор (0,9%-ный NaCl). В то же время в одном исследовании использовался гипертонический раствор (3%-ный NaCl) у пациентов со стабильной ХОБЛ, а в шести исследованиях использовались бронходилататоры с физиологическим раствором (0,9%-ный NaCl) или без него. Еще в одной работе использовались муколитики, тогда как в другой, в условиях ОРИТ, для небулизации использовалась стерильная вода. В исследованиях использовались различные типы интерфейсов пациента. Наиболее часто используемым интерфейсом была лицевая маска, на втором месте – мундштук (Таблица 1). Для пациентов с трахеостомой использовался переходник для трахеостомической трубки, тогда как для пациентов с эндотрахеальными трубками ИПВ подключалась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ. В большинстве исследований процедура ИПВ проводилась физиотерапевтами и специалистами по респираторной терапии, за исключением двух случаев, в которых ИПВ проводилась медсестрами-специалистами и медиками-специалистами.

Положение пациента

Данные о положении пациента приводятся в 11 из 25 исследований. Из этих 11, в семи исследованиях (преимущественно в амбулаторных условиях) пациентов располагали в сидячем положении для очистки дыхательных путей, тогда как в остальных исследованиях, в условиях ОРИТ, пациенты находились в положении полулежа (под углом 45°), лежа на боку или на спине (Таблица 1).

Схема применения ИПВ

Схемы применения ИПВ, то есть, такие параметры, как: частота перкуссий, давление в дыхательных путях, соотношение I:E, продолжительность процедур и длительность лечения (в днях), варьировались среди включенных исследований. Более подробно параметры рассмотрены ниже.

Частота перкуссий

Данные о частоте перкуссии приводятся в 19 работах (Таблица 1). В большинстве исследований, особенно в условиях ОРИТ, использовался диапазон частот 200–300 циклов в минуту, в основном для очистки дыхательных путей и/или для лечения ателектаза легких и улучшения газообмена (Таблицы 1 и 2). Были отмечены некоторые вариации в частоте перкуссий, так, в одном исследовании использовалась частота 400 циклов/мин для уменьшения бактериальной колонизации и улучшения функции легких у госпитализированных (вне ОРИТ) пациентов с муковисцидозом, а в другом исследовании клинического случая (в амбулаторных условиях) использовалась более низкая частота (100 циклов/мин) для лечения отграниченного пневмоторакса (Таблица 1).

Давление ИПВ

Из 25 исследований только в 12 приводились данные о применяемом при ИПВ давлении, из которых семь были исследованиями в условиях ОРИТ, три были проведены в амбулаторных условиях, и только два – в стационаре (Таблица 1). Некоторые различия были отмечены в трех исследованиях в отделении интенсивной терапии, так, наименьшее применяемое давление составляло 6 см H₂O и использовалось для лечения пациентов с ингаляционной травмой, для устранения ателектаз и вспомогательной очистки дыхательных путей. В то же время в двух исследованиях, проведенных в условиях ОРИТ (в одном приняли участие пациенты с ХОБЛ, а в другом — трахеостомированные пациенты с гиперсекреторными заболеваниями легких), использовалось давление в дыхательных путях до 40 см H₂O с целью лечения ателектаз, улучшения газообмена и предотвращения развития пневмонии. Наиболее распространенный диапазон давления в дыхательных путях, зарегистрированный в отделении интенсивной терапии, составлял от 10 см H₂O до 20 см H₂O и применялся для вспомогательной очистки дыхательных путей, улучшения газообмена и лечения ателектаза, тогда как в исследованиях в амбулаторных условиях давление варьировалось от 10 до 30 см H₂O и использовалось в основном для очистки дыхательных путей (Таблица 2).

Соотношение I:E

Данных по соотношение вдоха-выдоха недостаточно, поскольку этот параметр упоминается только в четырех исследованиях. В трех из них использовалось соотношение 1:2,5 для лечения критических пациентов с дыхательной недостаточностью вследствие ХОБЛ; еще в одном использовалось соотношение 1:1,2 у трахеостомированных пациентов с повышенной секрецией дыхательных путей.

Длительность процедур

Данные приводятся в 22 работах (Таблица 1). В исследовании, в котором приняли участие пациенты с мышечной дистрофией Дюшенна, ИПВ применялась в течение 5 минут за одну процедуру с целью вспомогательной очистки дыхательных путей. В то же время, в шести других исследованиях приводятся данные о том, что процедура ИПВ длилась в течение 30 минут с целью очистки дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, бронхоэктазами, муковисцидозом и токсической дымовой ингаляцией в различных клинических условиях. В остальных исследованиях продолжительность ИПВ варьировалась от 10 до 25 минут. В целом, наиболее распространенной была продолжительность от 10 до 20 минут в отделениях интенсивной терапии, 15–20 минут – в стационаре и 15–20 минут – в амбулаторных условиях (Таблицы 1 и 2).

Частота процедур

Данные приводятся в 22 исследованиях. Частота процедур в исследованиях варьируется от одного раза в два дня у пациентов с хроническим отграниченным пневмотораксом в амбулаторных условиях до одной процедуры каждые два часа в двух исследованиях у пациентов с ингаляционной травмой для содействия очищению дыхательных путей и лечения ателектаза. В восьми исследованиях в ОРИТ и стационарах ИПВ применялась дважды в день для улучшения газообмена, вспомогательной очистки дыхательных путей, устранения легочного ателектаза и предотвращения развития пневмонии. В семи друзих исследованиях, в основном в амбулаторных условиях, ИПВ применялась один раз в день с целью очистки дыхательных путей (Таблица 1). Еще в двух исследованиях, одно – с большой выборокой (419 послеоперационных пациентов в условиях ОРИТ) и другое – описание клинического случая, включающее двух остро больных пациентов с нейромышечным заболеванием, процедуры ИПВ проводились до 4–6 раз в день (Таблица 1).

Продолжительность лечения (в днях)

Длительность использования ИПВ (в днях) варьировалась от одного дня в исследованиях с однократным проведением процедуры до курса в 22 дня в амбулаторных условиях. В одном исследовании в условиях ОРИТ ИПВ применялась вплоть до выписки из реанимации. Длительность лечения от 2 до 5 дней была наиболее распространенной среди исследований в условиях стационара и реанимации (Таблицы 1 и 2).

Критерии оценки эффективности лечения

Наиболее часто сообщаемые исходы включали изменение уровня оксигенации и углекислого газа (CO₂), очистка дыхательных путей, разрешение ателектаза легких, разрешение легочной консолидации, снижение послеоперационных легочных осложнений, частота дыхания, продолжительность пребывания в ОРИТ

(ICU-LOS) и продолжительности госпитализации (LOS) (Таблица 1).

Очистка дыхательных путей

В 12 исследованиях ИПВ использовалась с целью очистки дыхательных путей в различных клинических условиях (Таблица 1). Только в шести из них был измерен вес мокроты (сухой или мокрой).

Разрешение легочных ателектаз

Изменения легочных ателектаз были оценены и зарегистрированы в восьми исследованиях, семь из которых проводились в ОРИТ и одно – в стационаре. В шести случаях для оценки использовалась рентгенограмма грудной клетки; в одном – шкала рентгенологической оценки ателектаза, еще в одном – компьютерная томография.

Оксигенация

Оксигенация оценивалась с помощью следующих параметров: парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂), насыщение периферической крови кислородом (SpO₂), соотношение PaO₂ и фракции вдыхаемого кислорода FiO₂ (соотношение P/F). Оксигенация измерялась в 18 работах, из которых 11 проводились в ОРИТ, четыре — в амбулаторных условиях и остальные три — в стационаре.

Удаление CO₂

Восемь исследований (все – в условиях ОРИТ) сообщают о снижении содержания CO₂ в крови. Три исследования включали пациентов с острым обострением ХОБЛ. Остальные пять исследований включали пациентов с гиперсекреторными заболеваниями дыхательных путей, сепсисом, гипоксемической дыхательной недостаточностью, ателектазами легких, миодистрофией Дюшенна и пациентов с риском повторной интубации.

Пневмония

В пяти исследованиях оценивалась заболеваемость пневмонией, из них четыре исследования проводились в ОРИТ, а одно — в стационаре.

Частота дыхания

Изменение частоты дыхания оценивается и сообщается в девяти исследованиях в условиях оказания неотложной помощи. Из них пять исследований проводились в отделении интенсивной терапии, а оставшиеся четыре — в стационаре.

Продолжительность госпитализации (LOS)

Всего восемь исследований измеряли продолжительность госпитализации (LOS). Из них данные продолжительности пребывания в ОРИТ (ICU-LOS) представлены в пяти исследованиях.

Побочные явления

Только в двух работах сообщалось о незначительных побочных эффектах. Одно исследование на базе ОРИТ сообщает о двух эпизодах тахикардии (ЧСС > 150) и одном эпизоде ​​падения SpO₂ ниже 90%. Другое исследование, в котором приняли участие 22 госпитализированных пациента с бронхоэктазами, сообщает о тошноте, сухости в горле и общей слабости у 27% пациентов во время процедур ИПВ и физиотерапии грудной клетки. Авторы заявляют, что побочные явления были сочтены слишком незначительными для прекращения лечения.

Обсуждение результатов

Данная работа является первым обзором предметного поля, обобщающим методы клинического применения и схемы применения ИПВ в различных клинических условиях, что позволяет создать методологическую основу использования ИПВ. Результаты этого обзора восполняют существующий пробел в настоящей клинической практике, что должно помочь врачам лучше понимать назначение и применение ИПВ. В связи с более широким использованием ИПВ в различных клинических сценариях мы заметили некоторые расхождения в клиническом применении ИПВ. В двух недавно опубликованных систематических обзорах также сообщалось о вариациях в применении ИПВ. В нашем обзоре, несмотря на отмеченные вариации в клинической практике, мы обращаем внимание на общие места в назначениях и схемах применения ИПВ, и обобщаем их с целью помочь врачам в использовании ИПВ.

Очистка дыхательных путей является одним из основных показаний к ИПВ. Теоретически предполагается, что сдвигающая сила от высокочастотных перкуссионных «вдохов» изменяет пластические свойства мокроты за счет снижения ее вязкости, а крупные волны дыхательного потока на выдохе продвигают мокроту в проксимальном направлении. Кроме того, постоянное положительное давление на протяжении цикла вдоха-выдоха способствует коллатеральной вентиляции и очистке дыхательных путей. Включенные в этот обзор исследования показали расхождения в используемых параметрах частоты и давления ИПВ. Экспериментальное исследование с участием здоровых субъектов показало, что применение высокочастотных «вдохов» (500 циклов/мин) привело к усилению клиренса дыхательных путей. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, где частота 400 циклов/мин оказалась более эффективной для уменьшения бактериальной колонизации и улучшения дыхательной функции у пациентов с обострением муковисцидоза по сравнению с частотой 200 циклов/мин. В то же время, исследование с участием восьми госпитализированных пациентов с миодистрофией Дюшенна сообщает об улучшении очистки дыхательных путей у пациентов с гиперсекрецией при более низкой частоте – 120 циклов/мин. Эти различия в применяемой частоте можно объяснить отсутствием доказательной базы и рекомендаций по наиболее эффективной частоте для содействия очистке дыхательных путей. Хотя исследования in vitro показали, что высокочастотные дыхательные циклы усиливают эффект перкуссионного воздействия и могут способствовать очистке дыхательных путей, недостаточно доказательств, позволяющих установить связь между частотой ИПВ и ее влиянием на очистку дыхательных путей и улучшение дыхательной функции у людей. Если говорить не только об эффективности, то исследование стабильных пациентов с ХОБЛ показало, что процедуры с частотой 250 циклов/мин переносились лучше, чем с 350 циклов/мин. В этом обзоре, несмотря на небольшое количество исследований с вариациями частоты ИПВ, мы обнаружили, что частота от 200 до 300 циклов/мин использовалась наиболее последовательно во всех клинических условиях (Таблица 1). Будущие исследования по оценке влияния частоты ИПВ на очистку дыхательных путей должны дополнить имеющиеся у нас знания.

Резюме: Частота ИПВ 200–300 циклов в минуту наиболее часто используется для очистки дыхательных путей.

Положительное давление в дыхательных путях, создаваемое ИПВ, увеличивает объем легких и разрешает легочные ателектазы. Во время применения ИПВ легкие удерживаются в состоянии частичного вдоха, что создает «воздушную шину» в дыхательных путях, увеличивает дыхательный объем и функциональную остаточную емкость легких. В исследовании, проведенном Nava и коллегами среди пациентов со стабильной ХОБЛ, заявляется, что более высокое давление в дыхательных путях более эффективно для увеличения объема легких и альвеолярной вентиляции по сравнению с более низким давлением, при том что частота ИПВ поддерживалась постоянной на уровне 250 циклов/мин. Давление ИПВ, используемое в исследованиях, включенных в этот обзор, варьировалось. В исследованиях с участием пациентов с ХОБЛ в критическом состоянии и трахеостомированных пациентов с гиперсекреторными заболеваниями использовалось давление в дыхательных путях до 40 см H₂O для улучшения газообмена и улучшения очищения дыхательных путей. В то же время, применение давления всего лишь 6 см H₂O также улучшало очищение дыхательных путей, оксигенацию и уменьшало ателектазы легких у пациентов с ингаляционными травмами в ОРИТ. Наблюдаемые расхождения в настройках затрудняют установление корреляции между используемым давлением в дыхательных путях и его влиянием на очистку дыхательных путей и разрешение ателектаз.

Резюме: В условиях оказания неотложной помощи пациентам чаще назначали давление в диапазоне 10–20 см H₂O, тогда как в амбулаторных условиях использовалось давление в диапазоне 15–20 см H₂O.

В литературе нет рекомендаций относительно продолжительности процедур ИПВ при различных клинических состояниях. По данным включенных в обзор исследований было обнаружено, что длительность процедур различается во всех клинических областях; продолжительность процедуры варьировалась от 5 до 30 минут. По данным исследований было трудно установить какую-либо связь между продолжительностью лечения и клиническим состоянием или остротой состояния. Пациенты в острых стационарных (не ОРИТ) и амбулаторных условиях обычно подвергались немного более длительным процедурам (15–20 мин), чем пациенты в ОРИТ (10–20 мин). Хотя более короткая продолжительность лечения у пациентов в критическом состоянии, по-видимому, более доступна и реализуема по причине повышенной утомляемости таких пациентов, необходимы дополнительные исследования, чтобы установить наиболее эффективную длительность процедур.

Резюме: Процедуры ИПВ продолжительностью 10–20 минут чаще всего применялись в отделениях интенсивной терапии, а немного более продолжительное лечение (15–20 минут) проводилось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Частота процедур в день также была непоследовательной в разных исследованиях, особенно в условиях ОРИТ, и варьировалась от двух до шести сеансов в день. В исследовании, включавшем тяжелобольных пациентов с ингаляционной травмой, которым проводили процедуру ИПВ каждые два часа, сообщается об улучшении очистки дыхательных путей и разрешении ателектаз. Аналогичным образом, пациенты после торакальных и абдоминальных операций, поступившие в отделение интенсивной терапии, подвергались процедуре ИПВ шесть раз в день. Неясно, как авторы определяли частоту сеансов для этих протоколов исследования. Поскольку более высокая частота процедур в основном сообщалась в исследованиях в условиях реанимации, возможно, что клиническая острота состояния пациента и более короткая длительность процедур могут быть значительным фактором, способствующим большему количеству сеансов лечения; однако, скудное количество доступных исследований затрудняет установление корреляции между количеством процедур в день и клинической пользой. Поскольку тяжелобольные пациенты часто не переносят длительные процедуры, было бы интересно сравнить, возможно ли провести несколько коротких процедур, и так же ли они эффективны, как и меньшее количество длительных процедур. За исключением этих нескольких исследований в ОРИТ, в которых ИПВ применялась несколько раз в день, в большинстве исследований в условиях реанимации процедуры ИПВ проводились дважды в день, тогда как в большинстве исследований в амбулаторных условиях – один раз в день (Таблица 1).

Резюме: Для пациентов с острыми заболеваниями процедуры ИПВ обычно проводились два раза в день, тогда как для пациентов с хроническими стабильными состояниями проводилась одна процедура в день.

ИПВ доставлялась через различные интерфейсы, такие как лицевые маски или трахеостомические мундштуки, трахеостомические переходники или через дыхательный контур аппарата ИВЛ с помощью переходника. У спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии использование мундштука требует поддержания плотного смыкания губ, что может быть затруднительно по таким причинам, как сонливость, утомляемость или синдром приобретенной в ОРИТ слабости, что делает лицевую маску наиболее подходящим интерфейсом. В большинстве исследований, включенных в этот обзор, лицевые маски использовались у пациентов ОРИТ, не находящихся на ИВЛ, тогда как мундштук использовался в амбулаторных условиях.

Резюме: Для терапии пациентов с острыми заболеваниями обычно использовалась лицевая маска, а для пациентов со стабильными хроническими заболеваниями — мундштук.

Положение пациента играет важную роль во время физиотерапевтических дыхательных процедур: специально выбирается такое положение, которое способствует усилению очистки дыхательных путей, улучшению газообмена или разрешению ателектаза. Удивительно, но в исследованиях, проведенных в отделениях интенсивной терапии и стационаре, практически не приводятся данные о положении пациента во время процедуры. Несмотря на существующие физиологические доказательства того, что положение лежа на спине может снижать податливость грудной клетки и легких, а также функциональную остаточную емкость, что ухудшает газообмен, в небольшом наблюдательном исследовании пациентов укладывали на спину для лечения легочного ателектаза, и затем сообщали о его разрешении. Метод ИПВ работает в любом положении, и поэтому при его использовании можно выбрать любую позицию, которая максимизирует терапевтический эффект, например, сидя под углом 90°, лежа на боку или в модифицированных положениях постурального дренажа.

Приводимые в исследованиях критерии оценки эффективности лечения сильно варьировались. В зависимости от поставленных целей и задач в некоторых исследованиях сообщалось о кратковременных эффектах, таких как улучшение оксигенации или удаление CO₂, в то время как в других исследованиях сообщалось о долговременных эффектах, таких как разрешение ателектаза, снижение заболеваемости пневмонией или продолжительность пребывания в ОРИТ или стационаре. Хотя одним из преимуществ использования кратковременных эффектов как критерия оценки является то, что врач может получить немедленную обратную связь об эффективности лечения, корреляция между этими кратковременными эффектами и фактическими средне- и долговременными клиническими эффектами неизвестна, в том числе и влияние ИПВ на заболеваемость и смертность у этих пациентов.

У данного обзора клинического поля существуют определенные ограничения. Хотя поиск по базам данных был обширным: мы обработали информацию из пяти баз данных с 1979 по 2022 год с целью найти все работы, в которых ИПВ использовалась в терапевтических целях – вероятно, мы могли пропустить некоторые исследования. Включенные в обзор исследования предоставили недостаточно доказательств для создания обобщенного клинического руководства по причине неоднородности данных. Тем не менее, краткий обзор методов и схем применения ИПВ, представленный в данной работе, может быть принести практическую пользу специалистам, использующим ИПВ при лечении пациентов; кроме того, он поможет в разработке практических клинических рекомендаций в будущем.

Заключение

В заключение следует отметить, что это первый обзор предметного поля, суммирующий данные имеющихся публикаций по терапевтическим методам и схемам применения ИПВ в различных клинических условиях для пациентов с различными заболеваниями и патофизиологией дыхательных путей. Мы обнаружили различия и несоответствия в клиническом применении и схемах проведения процедур. Некоторые распространенные методы использования ИПВ были обобщены в этом обзоре, который может помочь врачам в применении ИПВ и способствовать разработке клинического руководства в будущем, как только появятся новые исследования с участием групп пациентов с аналогичной остротой заболеваний и патофизиологией. Пока такие доказательства не будут доступны, результаты этого обзора могут использоваться в качестве руководства по применению ИПВ, если при этом лечение будет индивидуально подбираться на основе патофизиологии и реакции пациента на терапию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов

Anwar Hassan: Концепция, протокол исследования, поиск по базам данных, извлечение данных, синтез и анализ данных, подготовка и редактирование рукописи.

Sidney Takacs: Поиск по базам данных, извлечение данных, сопоставление данных, подготовка рукописи.

Sam Orde: Протокол исследования, извлечение данных, подготовка и редактирование рукописи.

Jennifer Alison: Концепция, протокол исследования, подготовка и редактирование рукописи.

Stephen Huang: Концепция, протокол исследования, синтез данных, подготовка и редактирование рукописи.

Maree Milross: Концепция, протокол исследования, синтез данных, подготовка и редактирование рукописи.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить г-жу Kanchana Ekanayake, библиотекаря факультета медицины и здравоохранения Сиднейского университета, за ее помощь в поиске информации по базам данных.