Искусственная вентиляция легких — золотой стандарт поддержания и продления жизни пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Поскольку это заболевание поражает двигательные нейроны и приводит к прогрессирующей атрофии дыхательной мускулатуры, рано или поздно респираторная поддержка становится необходима всем пациентам с БАС. Она может осуществляться двумя способами: инвазивным путем — подключением к аппарату ИВЛ через трахеостому, и неинвазивным — когда воздух подается в дыхательные пути через маску.
Несмотря на то, что легочная вентиляция при БАС неизбежна, на сегодня нет четких протоколов для ее начала, в каждом случае важен индивидуальный подход. Согласно клиническим исследованиям, раннее начало неинвазивной вентиляции может увеличить продолжительность жизни пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Но длительная ИВЛ всегда вызывает осложнения. В этом материале мы постараемся осветить все преимущества и ограничения инвазивной и неинвазивной вентиляции легких, а также критерии для перехода от одного метода к другому.
Неинвазивная ИВЛ помогает устранить симптомы гипоксии при БАС
Основания для начала ИВЛ при БАС
Первые признаки дыхательных расстройств при боковом амиотрофическом склерозе обычно проявляются во время сна, когда мускулатура максимально расслаблена. Пациенты жалуются на сложности с засыпанием, частые пробуждения от удушья, ощущения слишком тяжелого одеяла. Многим сложно спать на спине и хочется поднять подушку повыше.
О проблемах с дыханием говорят:
- головные боли, усталость и разбитость по утрам;
- повышенная дневная сонливость;
- невозможность выспаться, даже если сон длился 8 часов и более;
- появление одышки даже в покое;
- резкое снижение громкости голоса;
- ослабление кашля, невозможность откашляться;
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (мышц брюшного пресса, шеи, плечевого пояса).
Принять решение о начале ИВЛ поможет ночная пульсоксиметрия. Преимущество такого обследования в том, что оно позволяет мониторить содержание кислорода и углекислого газа в крови на протяжении всего сна.
Утренние головные боли могут говорить о проблемах с дыханием во сне
Признаки гипоксии по данным ночной пульсоксиметрии:
- есть эпизоды десатурации, когда SpO2 падает до 88% и ниже, удерживаясь на таком уровне от 5 минут;
- наблюдаются более короткие, но частые эпизоды десатурации — от 5 и более в час;
- содержание углекислого газа в крови (PaCO2) повышается до 45 мм рт. ст. и более.
При появлении таких симптомов пациенту с боковым амиотрофическим склерозом могут предложить альтернативу: начать неинвазивную ИВЛ (НИВЛ) или купировать одышку медикаментами. Важно понимать преимущества и ограничения каждого варианта.
Если человек хочет добиться максимальной продолжительности жизни, нужно как можно раньше адаптироваться к аппарату ИВЛ и использовать его ночью минимум 6-8 часов, а также несколько часов днем. Это разгрузит дыхательные мышцы и устранит признаки гипоксии. Некоторым пациентам с боковым амиотрофическим склерозом переход на аппаратную поддержку дается тяжело и они могут выбрать паллиативную помощь. В этом случае аппарат используется только по необходимости — во время одышки.
Ночная пульсоксиметрия поможет выявить эпизоды десатурации
Преимущества раннего начала НИВЛ при БАС
Ночные эпизоды десатурации негативно влияют на многие системы организма. Прерывистый сон не дает полностью восстановиться и ухудшает самочувствие днем, снижается внимание и память, когнитивные способности. Неинвазивная легочная вентиляция с помощью аппарата CPAP или BiPAP помогает устранить эти симптомы на ранних стадиях бокового амиотрофического склероза.
Применение НИВЛ от 6-8 часов в течение ночи:
- улучшает самочувствие в дневное время;
- тормозит падение жизненного объема легких;
- увеличивает ожидаемую продолжительность жизни в среднем на 6-12 месяцев.
Одно из преимуществ неинвазивного метода в том, что оборудование имеет компактные размеры и позволяет перемещаться по дому, ездить в отпуск и т.д. Другое важное преимущество — в возможности снять маску для разговора или приема пищи, а также отказаться вовсе от респираторной поддержки (что невозможно при использовании инвазивного метода).
Если пациент смог адаптироваться к НИВЛ, она улучшает качество жизни, хотя не является методом лечения и не может затормозить деградацию мотонейронов. К сожалению, со временем зависимость от аппарата становится все сильнее и в определенный момент потребуется круглосуточная дыхательная терапия.
НИВЛ должна использоваться не менее 6-8 часов во время сна
Осложнения и риски НИВЛ при БАС
Несмотря на все преимущества неинвазивной вентиляции легких, она имеет побочные эффекты и подходит далеко не всем. Некоторые пациенты не могут привыкнуть ко сну в маске из-за клаустрофобии, другим трудно выдерживать высокие настройки давления.
Распространенные проблемы при НИВЛ:
- ограничения подвижности, которое присутствует, несмотря на компактное оборудование;
- частые конъюнктивиты и сухость глаз из-за утечек воздуха из-под неплотно прилегающей маски;
- потертости, раздражение и пролежни на коже в местах слишком плотного прилегания маски;
- пересыхание слизистых оболочек носа и рта, частые риниты, заложенность носа.
Некоторые из этих проблем решаются правильным выбором маски. Существуют ротовые, ротоносовые, полнолицевые модели, и у каждой свои преимущества. Иногда нужно попробовать несколько вариантов, чтобы подобрать маску под особенности лица и снизить утечки воздуха.
Также комфорт при использовании аппарата ИВЛ может повысить увлажнитель с функцией подогрева. Он сводит к минимуму пересыхание слизистых оболочек носа. Вспомогательным средством являются увлажняющие и сосудосуживающие капли или спреи, которые устраняют заложенность носа.
Критерии перехода на инвазивную ИВЛ
Существует ряд ограничений, при которых использование НИВЛ уже неэффективно и нужно поднимать вопрос о переходе на вентиляцию через трахеостому. В частности, так бывает при прогрессировании бокового амиотрофического склероза, когда пациент утрачивает способность к самостоятельному дыханию.
Когда необходима инвазивная вентиляция легких:
- появились опасные для жизни нарушения сердечного ритма;
- падение уровня кислорода в крови достигло 60 мм рт.ст. и ниже;
- нельзя использовать маску из-за нарастания бульбарных нарушений;
- потребность в легочной вентиляции есть 18-20 часов в сутки и более.
Относительным ограничением для ИВЛ является чрезмерное выделение мокроты, которую пациент не может откашлять. Но в этом случае рекомендуется использовать специальные аспираторы.
Для большинства пациентов с боковым амиотрофическим склерозом переход к инвазивной ИВЛ неизбежен. Но момент, когда это должно произойти — всегда сложное решение для больного и его родственников. Инвазивный метод требует постоянного дежурства медицинского персонала или сиделки, сложного ухода за больным, а также он связан с существенными ограничениями в плане образа жизни. Важно, чтобы у пациента была полная информация обо всех методах респираторной поддержки — это поможет принять взвешенное решение.